Конспект профессора Вишневской

10-2

Гормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек. При появлении у девочки ранних половых признаков и объемных образований в малом тазу клинические методы, дополненные УЗИ, экскреторной урографией, томографией и эндоскопией, в большинстве случаев позволяют оценить локализацию процесса и определить его природу

(Окончание статьи.

Начало в «МВ» № 51от 23 и 30 декабря 2010 г. Конспект профессора Вишневской.

№ 52 от 30 декабря 2010 г.  Конспект профессора Вишневской.

Фиброма и текома Это группа опухолей яичников со сходными морфологическими характеристиками. Новообразования, включающие элементы с феминизирующим эффектом, классифицируют как текомы, а опухоли из нефункционирующих тканей стромы яичников — как фибромы.Обе разновидности составляют 4–5% всех овариальных опухолей в детском возрасте. Морфологически диагностируются легко. Образованы пучками вытянутых клеток и коллагенизированной стромой. Фибромы могут быть многоклеточными и содержать умеренное количество митозов. Текомы отличаются более высоким уровнем липидов в цитоплазме. Особо выделена склерозирующая стромальная опухоль, в которой микроскопически определяются отек и миксоматоз. Однако гистогенетически и функционально столь редкую разновидность можно относить и к фибромам с обильным содержанием тека-клеток. Рис. 1. Операционный препарат текомы яичника. В большинстве случаев текома бывает односторонней (рис. 1). Клинически она мало отличается от фолликуломы, что позволяет объединить обе опухоли под общим названием «эстрогенопродуцирующие новообразования». Практика показывает, что гормональная активность текомы может проявляться омужествляющими свойствами (гирсутизм, гипертрофия клитора, понижение тембра голоса). Дифференцировать такую текому от андробластомы клинически невозможно.   Случай из практики. Больная Л., 14 лет. Считала себя нездоровой более года, когда заметила наличие плотного образования в животе. Девочка не сочла нужным сказать об этом родителям и тем более обращаться за медицинской помощью. Но когда у нее не появились месячные и она заметила, что грудь почти не растет, пришла на прием к гинекологу. При обследовании диагностирована опухоль яичников. Девочка направлена в тогдашний НИИ онкологии и медрадиологии. Особых жалоб не предъявляла при поступлении, акцентировала внимание на том, что огрубел голос и чрезмерно растут волосы на бедрах и животе. Общее состояние удовлетворительное. Отмечены гипертрофия клитора, пониженный тембр голоса, уплощение молочных желез, волосы, растущие по мужскому типу на лице и теле. При пальпации живота над лоном определялось безболезненное, плотное, сравнительно крупное (до размера детской головки) и относительно подвижное образование, исходящее из органов малого таза. Ректоабдоминально выявлена опухоль, занимающая всю полость малого таза, из-за которой матка изолированно не пальпировалась, придатки не определялись. Рис. 2. Экскреторная урограмма — отсутствие функции правой почки и смещение левого мочеточника кнаружи при опухоли яичника. При экскреторной ренографии установлено, что правая почка афункциональна (рис. 2). Со стороны других органов и систем патологий не обнаружено.  В связи с первичной аменореей и наличием ряда маскулинизирующих симптомов опухоль оценена как андробластома. Проведена операция. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено 400 мл асцитической жидкости. Из левого яичника исходила плотная, бугристая, сероватого цвета опухоль размером 30*25*20 см на короткой ножке. Неизмененной яичниковой ткани в этой гонаде не обнаружено. В правом яичнике опухоль имела подковообразную форму, плотную консистенцию, солидный характер, размер 6*8 см. Капсула серая, но не проросшая опухолью. Матка инфантильная, размером 4*3*3 см, в виде плоского тяжа. Изменений в сальнике, забрюшинных лимфатических узлах и органах брюшной полости не выявлено. Левая почка уплощена. В мазках, изготовленных из выпотной жидкости, опухолевых клеток не обнаружено. Двустороннее поражение яичников опухолью и наличие асцита позволили расценить процесс как злокачественный. Проведены двусторонняя аднекс-, омент- и пангистерэктомия. Гистологически в опухоли правого яичника диагностирована текома с признаками малигнизации, в опухоли левого яичника — фиброма. В теле матки слизистая атрофирована, без признаков опухолевого поражения.   Это редкий случай, когда текома и фиброма яичников выявлены у одной больной. Он интересен специалисту, во-первых, двусторонностью поражения гонад; во-вторых, гормональной андрогенной активностью опухоли — в противовес литературным данным о феминизирующих проявлениях. Рис. 3. Узловатая фиброма яичника. Фиброма в виде односторонней опухоли наблюдалась нами у двух больных, 15 и 14 лет. У девочки 14 лет она весила 2 060 г., была неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции (рис. 3). На разрезе напоминала структуру фибромы матки взрослой женщины. Такой же по виду была и фиброма яичника у девочки 15 лет. Проведена аднексэктомия. До половой зрелости фиброма яичника возникает крайне редко. Текома функционально отличается от нее тем, что продуцирует эстрогенные вещества и растет медленно. У взрослых довольно частым симптомом фибромы яичников является триада Мейгса (сочетание асцита, анемии, гидроторакса). При доброкачественной опухоли яичников озлокачествление встречается редко. Диагноз уточняют после того, как во время операции морфологически исследуют удаленный препарат. Проводится хирургическое лечение, в момент которого резекцируется только опухоль. Итак, основными новообразованиями из группы опухолей стромы полового тяжа являются андробластомы, фолликуломы (гранулезоклеточные), текомы (тека-клеточные). Различные по своему микроскопическому строению и клиническим симптомам, они объединяются в одну группу по функциональному признаку, т. к. им всем свойственна гормональная активность. Клинически невозможно отличить текому от фолликуломы, а нередко андробластома у девочек проявляется феминизирующими признаками, характерными для гранулезо-стромальноклеточных новообразований гонад. Названные опухоли стромы полового тяжа относятся к числу редко встречающихся, в большинстве они доброкачественные. Тем не менее иногда встречаются злокачественные формы и двустороннее поражение гонад. Вопрос о злокачественности гранулезо- и тека-клеточных опухолей должен решаться на основании клинических проявлений и морфологических признаков. Гонадобластома Редкая опухоль, возникает главным образом в дисгенетических гонадах у пациенток с мужским псевдогермафродитизмом. Сама по себе она доброкачественная, никогда не метастазирует. Но у 15–25% пациенток обнаруживаются одновременно злокачественные герминоклеточные новообразования типа дисгерминомы или опухоли эндодермального синуса в том же или противоположном яичнике. Гонадобластомы имеют незначительные размеры и выявляются лишь микроскопически. Их отличительная особенность — кальцификация ткани, что позволяет идентифицировать ее при рентгенологическом или ультразвуковом контроле. В клинической практике встречаются чистые гонадобластомы, без примесей других форм, и смешанные. Макроскопически гонадобластома имеет сложное строение, на разрезе розовато-оранжевого цвета. Больших размеров не достигает. Нередко сочетается с дисгерминомой. Развивается, как правило, у девочек со смешанной формой дисгенезии гонад и представляет собой гомолог ранних стадий половой железы. Случай из практики. Больная И., 7 лет. Направлена в тогдашний НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «злокачественная опухоль яичника». Менее года назад девочку прооперировали в районной больнице по поводу опухоли правого яичника. Удалены придатки матки. Природа новообразования на момент поступления не установлена. Микропрепараты для пересмотра не представлены. Мать отмечала, что у девочки прогрессивно огрубевал голос, заметно облысение. Она водила ребенка к лор-врачу, изменений со стороны лор-органов тот не увидел и направил больную на консультацию к гинекологу. Выявлена опухоль в малом тазу. При осмотре: девочка небольшого роста, с заметными залысинами. Угловата. Голос хриплый. Отмечены редкое оволосение лобка, недоразвитие больших и малых половых губ, гипертрофия клитора. При двуручном исследовании в малом тазу выявлена подвижная опухоль левого яичника диаметром 6 см. Наличие новообразования подтверждено при УЗИ. Изменений со стороны органов грудной и брюшной полостей рентгенологически не обнаружено. С учетом клинического течения заболевания (возникновение опухоли в оставленной гонаде после аднексэктомии, синдром вирилизации на фоне отсутствия женских вторичных половых признаков), результатов двуручного исследования и УЗИ был поставлен диагноз: состояние после правосторонней аднексэктомии по поводу новообразования неясного генеза; прогрессирование опухолевого процесса с поражением сохраненного левого яичника. На операции: матка недоразвита, в виде пластинчатого тяжа, размером 2*1,5 см. Правых придатков нет. Слева определялась опухоль яичника — однородная, мягковатой консистенции, серовато-желтого цвета, диаметром до 6 см, в капсуле. При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства метастазов не найдено. Проведены экстирпация матки с левыми придатками и оментэктомия. Гистологически опухоль оказалась гонадобластомой. В послеоперационном периоде сделано 3 профилактических курса монохимиотерапии. После лечения признаки вирилизации исчезли. Пациентка наблюдается 20 лет. Здорова. Работает.   Рис. 4. Метастаз незрелой смешанной гонадобластомы, возникшей через 5 лет после удаления гонадобластомы яичника, в верхней трети большеберцовой кости. Есть еще одно наблюдение — у больной спустя 5 лет после радикальной операции по поводу опухоли яичников диагностировали метастаз гонадобластомы в бедренную кость, что подтверждено гистологически по костному биоптату, взятому из очага поражения (рис. 4). Микроскопически гонадобластома — это опухоль комбинированного строения, включающая элементы герминоклеточных новообразований и опухолей стромы полового тяжа, которые образуют микроскопические гнезда. Последние окружены клетками гранулезы и Сертоли. В центре гнезд определяются плотные гиалиновые тельца и кальцификаты. О смешанной природе гонадобластомы, имеющей элементы дисгерминомы, клетки гранулезы и Сертоли, свидетельствует следующее наблюдение.   Случай из практики. Больная Т., 23 года. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии по поводу рецидива дисгерминомы. В возрасте 14 лет Т. оперировали в институте первый раз. В связи с дисгерминомой левого яичника осуществлена аднексэктомия. После хирургического вмешательства проведено 6 курсов химиотерапии циклофосфаном. С момента операции и до проведения второй месячных не было. Чувствовала себя хорошо. Состояла в НИИ онкологии и медрадиологии на диспансерном учете. Через 8 лет после лечения при УЗИ органов малого таза зафиксировано увеличение ранее оставленной гонады. Госпитализирована. При поступлении жаловалась на низкий тембр голоса, первичную аменорею, пониженное либидо. Тип телосложения мужеподобный. Черты лица грубые. Плечевой пояс широкий. Таз узкий. Рост — 182 см. Наблюдался акроцианоз лица и пальцев рук. Волосы на голове редкие, в области лобка, бедер, спины и околососковой зоны — избыточно растущие. Молочные железы гипопластичны. Клитор умеренно увеличен (по типу недоразвитого полового члена). Большие и малые половые губы относительно недоразвиты. В зеркалах шейка матки коническая, чистая. Матка обычных размеров, консистенции и положения. Левые придатки отсутствовали. Справа пальпировался обычных размеров, но более плотный, чем в норме, яичник. Изменений со стороны показателей периферической крови и других органов не обнаружено. Наличие дисгерминомы левого яичника в прошлом, неполноценность оставленного правого (об этом свидетельствовала первичная аменорея), его увеличение, начавшееся 6 месяцев назад, указывали на образование в нем злокачественной опухоли. Проведена операция. При ревизии изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Матка обычных размеров, соответствующих возрасту больной. Справа из спаек выделен яичник размером 2*2 см, полностью замещенный опухолью. Консистенция плотная, однородная. Форма шаровидная. Капсула снаружи без опухолевых разрастаний. Проведены аднексэктомия, оментэктомия. Удаленная опухоль на разрезе имела солидное строение, была желтовато-серого цвета, с хорошо очерченной капсулой. Морфологически в месте ворот яичника выявлены участки опухоли из клеток Лейдига и гонадобластомы, в остальных — дисгерминома. Послеоперационный период протекал без особенностей. Назначено химиолучевое лечение.   Это наблюдение подтверждает литературные данные о том, что гонадобластома не бывает больших размеров, нередко сочетается с дисгерминомой, развивается у девочек со смешанной формой дисгенезии гонад и чаще всего является двусторонней опухолью. Расценивать гонадобластому надо все же как злокачественную опухоль. Диагноз до операции устанавливается лишь предположительно, исходя из вирилизации на фоне дисгенезии гонад, гипоплазии наружных и внутренних половых органов, мужского типа телосложения. Тем не менее установить точную природу этой редкой разновидности неэпителиальной опухоли яичника можно только морфологически. Основной метод лечения девочек с гонадобластомой яичника — хирургический. Небольшой опыт в этом плане позволяет считать, что гонадобластому надо удалять с контрлатеральной половой железой, потому что высок риск двустороннего поражения. Целесообразна и оментэктомия. Важно заключение патоморфолога о полиморфизме ядер, наличии митозов и клеток, определяющих анаплазированность опухоли, чтобы помимо операции использовать дополнительные методы лечения. Комбинированная химиотерапия включала набор препаратов и схемы лечения при герминоклеточных новообразованиях яичников типа VBC (винбластин, блеомицин, цисплатин) с повторением курсов каждые 3 недели — всего 4 курса. Схемой второй линии терапии является комбинация VCA (винкристин, дактиномицин, циклофосфан). Хочется сказать, что при появлении у девочки ранних половых признаков и объемных образований в малом тазу клинические методы, дополненные УЗИ, экскреторной урографией, томографией и эндоскопией, в большинстве случаев позволяют оценить локализацию процесса и определить его природу. При постановке диагноза нужно основываться на клинической картине заболевания (явлениях дефиминизации и маскулинизации) и четком гистологическом строении гормоноактивной опухоли яичника. Поскольку вирильный синдром, наблюдаемый у больных с маскулинизирующими опухолями гонад, встречается и при других недугах и связан с абсолютным или относительным увеличением количества андрогенов в организме юной пациентки, он должен дифференцироваться с вирильным синдромом при опухоли коры надпочечников, диэнцефальным синдромом, синдромом Штейна–Левенталя. Для этого важно исследовать уровень андрогенов в крови и 17-кетостероидов в моче до и после пробы с дексаметазоном. После приема последнего содержание андрогенов в крови и 17-кетостероидов в моче при наличии вирилизирующей опухоли яичника не изменяется, тогда как при синдроме Штейна–Левенталя падает. У больных с герминоклеточными опухолями, в частности с дисгерминомой, незрелой тератомой, эмбриональной карциномой, важно определить уровень альфа-фетопротеина (норма в пределах 0–10 мк/моль). По содержанию его уточняется диа-гноз и контролируется эффективность лечения. При постановке диагноза «герминоклеточная опухоль яичников» не менее важно определить фермент нейрон-специфической енолазы. Как правило, родителям и в голову не приходит, что у девочки развивается опухоль половых органов, и это одна из главных причин поздней диагностики указанных новообразований. Многие методы гинекологического исследования, высокоэффективные у взрослых, вследствие топографо-анатомических особенностей гениталий у девочек не применимы. Но при любом опухолевидном образовании у ребенка клиницист должен прибегнуть к гистологическому методу исследования, чтобы исключить или подтвердить наличие злокачественной опухоли или ее метастазов. Следует помнить, что некоторые врожденные дефекты и дисгенезии (общее название группы болезней, связанных с нарушениями эмбрионального развития гонад) сочетаются с повышенной частотой появления новообразований половых органов. Такие девочки должны быть под постоянным наблюдением. Если опухоль уже выявлена, надо установить стадию процесса — по этому критерию врач определяет прогноз болезни и выбирает метод. Он предусматривает излечение опухоли без локального ее рецидивирования или метастазирования, максимальное сохранение функции органа, определяющего в ряде случаев качество жизни и психологическую реабилитацию больных. При этом следует отказаться от противопоставления одного метода другому и от оценки результатов каждого метода в отдельности. Надо стремиться к максимально щадящему лечению и в то же время не бояться расширенных хирургических вмешательств и радикальной комплексной терапии у больных с распространенными стадиями заболевания. Вопрос о рациональной тактике лечения и оптимальных объемах операций у юных пациенток с опухолями гениталий еще до конца не решен. Основной метод — хирургический. Девочек следует оперировать в плановом порядке, определив характер опухоли во время вмешательства при срочном цитологическом и гистологическом исследованиях. Если опухоль доброкачественная и в гонаде сохранились участки здоровой ткани, то выполняется резекция яичника; когда он тотально поражен опухолью, осуществляется оофорэктомия. Такой же объем вмешательства допустим при дисгерминоме у юных пациенток при наличии у них небольшой инкапсулированной гладкой гомогенной односторонней опухоли яичника, не связанной с соседними органами и не вызвавшей асцита. Прогноз в подобной клинической ситуации благоприятный, а хирургическое вмешательство при условии полноценности второго яичника ограничивается односторонней оофорэктомией. У больных с высокодифференцированными андробластомой, сертолиомой или фолликуломой яичника при щадящей односторонней аднексэктомии чисто хирургическим методом достигаются также хорошие результаты. Максимально сохранный объем хирургического вмешательства обеспечивает нормальные менструальную и репродуктивную функции. При вмешательстве на яичнике важно учитывать более высокую функциональную активность правого и его большие размеры по сравнению с левым. В момент операции на правом яичнике, если новообразование доброкачественное, надо стремиться к тому, чтобы вылущить опухоль и оставить неизмененную гонадную ткань. Девочек следует госпитализировать в стационары, где есть условия для постановки развернутого и правильного онкологического диагноза, который определит выбор адекватного и эффективного метода лечения.

Подготовлено Галиной Гульской
Источник -medvestnik.by

Комментарии закрыты.